原发性生殖细胞非霍奇金淋巴瘤1例及文献复习

1.外科资料患上者，43岁，因下胸部酸胀1月底余于2011年8月底4日入我院。患上者既往体健，1994年查出HIV携带，肺功能较长时间，2010年发现患上高眼压病，眼压略低于时140/100mmHg，不规则身体健康，眼压控制可，无食欲不振等身体虚弱。月底经规律，12岁初潮，5/30天，LMP2011年7月底6日。G1P1，1994年经阴产一女，难产1年放节育环避孕至今。家族史无特殊性。2011年7月底下旬无明显某种程度下胸部轻度酸胀身体虚弱，无明显规律性，不伴胸痛、发烧及大小便诱发，无发热、盗汗，8月底4日自挪及中下胸部左方右手掌大的不止性质粗大包块，当地公立医院行B超示：睾丸肌瘤；粘液实性包快；粘液静脉曲张。8月底4日来我院，妇科检验上会粘液左方方巨大实性包块，B超上会腺体，各标记物除此以外在较长时间范围，齐备各项辅助检验后，于2011年8月底6日以“粘液包块”在全麻上行活埋探查精，精中见盆胸腔血性高血压左方右200ml，宫体前位，表面光滑，大小较长时间，左方方腺体加大左方右10cm×10cm×9cm，质脆，表面凹凸不平，血供比较丰富，淡黄色暗红，活动度好，左方方输卵管水肿增粗，小动物于腺体上，左方参考资料造型号较长时间，左方腺体与侧静脉稍有粘连。行右方参考资料外科手术放快速病理检验上会右方腺体恶性遗传病。遂行全睾丸+双参考资料+粘液病变清扫精+胸心肌梗死山边病变清扫精+大网膜外科手术精+外阴外科手术精。8月底10日精后病理上会：右方腺体倾向恶性遗传病；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；结论：完全符合非霍奇金遗传病(散发出大B细胞型号)；睾丸平滑肌瘤；慢性宫颈炎，双侧粘液病变未见该组织细菌感染，胸心肌梗死山边病变见瘤该组织细菌感染(2/9)；急性所谓外阴炎。高血压未找到恶性细胞。8月底23日诊疗复查B超：右方肾积水(右方肾盂分离1.9cm)；左方方胸腔上段扩大(毛细管0.8cm)；静脉后偏高水声实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，考虑到病变肿大；双侧胸股沟病变可见(1.1cm×0.3cm)；少量高血压。面部CT平扫+增强：外科手术未见诱发。同时将腺体病理发现地放至本市某都曾三甲公立医院病理科检查和后上会：(右方腺体)B细胞遗传病，倾向非GCB型号散发出性大B细胞遗传病；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(左方右80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(左方右80%+)、CD43(+)。病因：(1)非霍奇金遗传病(DLBCL，非GCB型号，ⅣA期，IPI3分)[因患上者以病变外病因(腺体)起病，手精后20江蕙，病变再次加大并压迫胸腔引起右方肾积水，故为ⅣA期；患上者年纪<60岁，ⅣA期，原发病灶位于腺体，伴有胸心肌梗死山边病变细菌感染致右方肾积水，体能2级，起病时LDH较长时间，故IPI评分3分]；(2)全睾丸、双参考资料、外阴、大网膜外科手术精后+粘液病变、胸心肌梗死山边病变清扫精后；(3)高眼压病1级(偏高危组)；(4)HIV携带者。2011年8月底29日骨髓涂片示增生活跃骨髓像，未见性B淋巴细胞。8月底31日复查胸部B超：左方方胸腔上段结石(1.6cm×0.8cm)；上胸部CT平扫+增强：胸心肌梗死右方山边肿大病变，压迫左方方胸腔致右方肾积水可能。于2011年8月底29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制HIV复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月底6日精后1月底自挪及右方下胸一3cm×3cm包块，9月底9日右方下胸探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制HIV复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月底6日精后1月底自挪及右方下胸一3cm×3cm包块，9月底9日右方下胸探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9月底20日行CHOPE方案第二次化疗，9月底20日复查胸部B超：左方方胸腔中上段强水声，考虑到结石(0.5cm×0.4cm)，伴左方方胸腔上段扩大，右方肾积水，浅表病变及静脉后病变未见明显肿大，右方下胸3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；胸部CT也上会浅表病变及静脉后病变未见明显肿大，行右方下胸肿块穿刺精证实为右方下胸股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块明显缩小。目前外科病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中。2.讨论2.1发病率及病因腺体恶性遗传病可分为2种性质，即原发性和继发性。原发性腺体非霍奇金遗传病罕见，占所有NHL的0.5%，占所有腺体恶性的1.5%。原发于腺体占所有腺体NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于腺体的遗传病占同期女性遗传病的0.2%；李洪君等报道，腺体NHL占所有NHL的0.66%，占同期腺体恶性的0.4%~1.06%，原发于腺体的遗传病占同期女性遗传病0.4%。原发性腺体NHL以B细胞型号较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统遗传病属结外遗传病，发病部位以腺体、宫颈为主，外阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结外型号近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非霍奇金遗传病与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩大症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金遗传病的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎除此以外可增加患上遗传病的危险性。2.2外科表现及病因、分期标准本病发病早期可无症状，多以粘液包块为主诉，也可以胸痛、胸胀、闭经、睾丸出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性腺体恶性表现相似，外科表现缺乏特异性，精前病因十分困难。明确病因需依靠病理结果，但即使病理病因也有困难，需与腺体颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、间变性小细胞癌、原始神经外胚叶及腺体小细胞恶性、白血病腺体受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫该组织化学方法，如LCA(白细胞共同抗原LCA可区分恶性遗传病与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等病因原发性腺体遗传病的5项标准：(1)局限于腺体，或以腺体为主，可侵犯邻近器官或病变；(2)骨髓和外周血中无诱发细胞；(3)腺体原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无遗传病史；(5)病理该组织学证实为恶性遗传病。本例患上者精前血常规未见幼稚细胞，精中见腺体包块，精后病理示右方腺体弥慢性大B细胞瘤。骨髓穿刺上会未见性B淋巴细胞，完全符合原发性腺体非霍奇金遗传病。目前非霍奇金遗传病最常用的外科分期是AnnArbor分期，其依据是霍奇金遗传病，但因非霍奇金遗传病的播散途径与霍奇金遗传病不同，故也有采用FIGO分期，该方法为妇科的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定患上者的最后分期。生殖系统遗传病易误诊，初步病因多为妇科，本组精前考虑到为腺体癌，也证明了病因的不易。标记物CA125对腺体遗传病的病因价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为病因或估计预后的参考指标，本文患上者所有标记物除此以外较长时间，因病例数较少，尚不能得出结论。腺体NHL多为大无裂大细胞、小细胞或混合细胞型号，B细胞来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据患上者年纪、一般状况ECOG评分(0~4)、外科分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。偏高危型号(0或1分)和中偏高危型号(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中高危型号(3分)和高危型号(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其精前病因困难，故目前多采用以手精为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手精，手精可明确病理类型号，因其外科表现与腺体上皮性癌相似，精前难以确诊，多数是于精中放快速病理病因，如本例患上者。手精方式可采取单侧参考资料、大网膜外科手术或全睾丸、双参考资料及大网膜外科手术，如有肿大病变一并清扫，如为晚期应行细胞减灭精，尽可能行粘液病变清扫精+胸心肌梗死山边病变清扫精+大网膜外科手术精+外阴外科手术精，局限于单侧的年轻患上者可行保留生育功能的手精，需行对侧参考资料活检，精后辅以化疗。经减灭精后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性遗传病比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后外科症状常可完全消失，但是许多亚外科病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文患上者选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发患上者，可考虑到采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B细胞来源的腺体NHL有益。2.4预后影响预后的因素有外科分期、病理类型号、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，腺体遗传病多为晚期遗传病全身播散的局部表现，具有急性胸胀、胸痛、全身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病因局限的患上者治愈率高，疾病进展及非B细胞型号患上者预后不良，分期偏偏高、B细胞类型号的原发腺体遗传病预后普遍良好。Fox等分析34例腺体遗传病的治疗后认为，手精加精后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，精后有病灶残留者或复发病例，可考虑到放疗，全盆大野及胸心肌梗死山边放疗。腺体NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的腺体NHL患上者，有作者报道可用所谓化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道精中外科手术的腺体该组织妥善冰冻，日后患上者痊愈后可再行腺体移植手精。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性腺体NHL较其他结外遗传病更具侵蚀性，预后最差，大部分在病因后半年至1年内死亡，这可能与腺体NHL恶性程度高且早期不易被发现有关；其次为睾丸、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T细胞来源较B细胞来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率偏高于同级别的其他结外遗传病，也偏高于相应部位的上皮性腺体癌、宫颈癌、睾丸内膜癌及外阴癌。本例患上者为原发散发出大B细胞型号，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

撰稿： 白马