【患者安全】从案例中的学习，从错误中的吸取

《病身患安全及犯罪行为科学研究》英文版序

鸡年伊始，正是《病身患安全及犯罪行为科学研究》定稿之时，不禁欣慰。

在同意确实译者本书之后，我们在思考，鉴于目前医身患父子关系现状，译者这样一本书，最主要持续性何在？医助从业者内不乏很多人赞誉的治病救人、救死扶伤的失败犯罪行为，确实还所需萝卜力气去译者和重温这些“揭疮疤”和让人不愉悦的漫长？于是我们译者团队在每一个副标题里给定一个犯罪行为反复阅读分析讨论，之后大家相一致认为此事应做，此书应译。从犯罪行为里求学，从有误里吸取，将损害降到最低，正是病身患安全及历史文化的精髓！

于是，漫长了9个月的时间，在本书每一位英文版的字斟句酌下，在英文版与审校者反复的连系里，在编辑的辛勤共同努力下，本书终于展现在大家众人。衷心感谢团队里每一位新成员的辛勤代价！同时，特别感谢犯罪行为里的病身患及其亲友，感谢原著者及各位供稿人，感谢所有为本书做出贡献的独立机构及个人,得益于他们的无私奉献，一个个人物形象的典同型犯罪行为才之后展现给了读者。

得用此一键借书

本书里的犯罪行为来自宾夕法尼亚州、加拿大、英国、纽西兰、法国、和澳洲等国，原则上为典同型的单纯犯罪行为，原则上以在就诊步骤曾在经受损害的病身患及其亲友为第一人称阐述。这无疑是一本极好的病身患安全及犯罪行为科学研究教科书，它精妙地结合了红十字亦会的当前灵活持续性与是非心，将医身患结合，惊心动魄。

阿图·葛文德曾时说过，“人类的有误主要分为两类：一类是‘幼稚之错’，一类是‘无能之错’。 ‘幼稚之错’是我们因不能把持准确的知识而犯有的有误，‘无能之错’则是我们因不能准确应用于所把持的准确知识而犯有的有误。”

阅读本书之后，你亦会越来越明确地体认到医疗卫生的十分复杂持续性和易错持续性；也亦会发现，这些犯罪行为确实就在我们身边，确实并不鲜见，但却让人心碎。每都由犯罪行为，都有其侧重点，容我略举一二。

犯罪行为1主人翁了15岁少年刘易斯·布莱克曼的讲述，他因不微小的“先天持续性漏斗腰”接受了微创矫形疗程。4天内，该病身患死于未能被识别的“庞大直肠出血切开”出血。

犯罪行为5主人翁了前次剖宫产后的阿米莉亚如此一来次妊娠时选择了顺产，但临产后却经受红十字亦会忽视的幸运地漫长。在其医护人员求治的漫长等待里，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失孕期，险些丧命。

犯罪行为9主人翁了退职飞行中教练尼克·弗朗西斯因腿部软骨出血而接受康复，却感染了迫切亚硝酸盐并于术后第8天死于上皮细胞大出血的讲述。

犯罪行为12主人翁了经受严重慢持续性腰痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固持续性咳嗽寻求答案的漫长，以及其对网际网路上非循证病人可行性对病身患的断章取义致使病身患经受不够多恐惧的指责及其鼓励其他病身患免遭须要恐惧中有的共同努力。

犯罪行为18主人翁了罗宾及其孕期双双被害的讲述，死因是助士有误地将呼吸道营养管与腹膜里心导管相连，导致肠内营养液注入了里央腹膜，而这一切却基于子系统有误。

犯罪行为22主人翁了露易丝·理查森到医院接受膝关节置换术的漫长，她在其亲友鼓励下避免了疗程有误，却在术后不到24时长骤然缺乏监助的PCA高血压酒精频发了呼吸依赖持续性，经受了都将诱发，亲友之后同意放弃病人……

一个个犯罪行为，看似恰当，却感到揪心！

阅读这些犯罪行为时，你确实亦会震惊于医疗卫生经济制度的脆弱持续性，确实亦会惊讶于某些本须要的惨案不禁如此同样地频发，确实亦会欣喜于病人的不连续持续性、十分复杂持续性和滞后持续性，确实还亦会感叹红十字亦会错综复杂、医身患错综复杂的连系无效持续性，确实愤怒于诊疗步骤里医者在判断和操控上犯有的低级有误……

阅读这些犯罪行为时，你确实还亦会震惊于医身患错综复杂信息的不对称持续性，确实惊讶于医身患和解对同一惨案各执一词的纷争，确实亦会省思医疗卫生环境污染，省思医身患错综复杂相互信任的发源地，确实亦会省思医身患父子关系，到底怎样的医身患父子关系才能顺应时代发展的潮流，适应当下十分复杂的医疗卫生环境污染？是即刻—被动同型,是指导工作—合作同型？还是协力参与同型？

换个某种程度，想象自己就是被告人，你显然能明白到第一受害人（受到损害的病身患及其亲友）的无奈、自觉、伤痛、不甘与悲痛，显然能明白到第二受害人（犯罪行为里的医方被告人）的无奈、自觉、委屈、与悲伤。当然，你显然也能明白到其他无以名状的感受……

诚然，医疗卫生具有缘故多十分复杂持续性，这样的惨案是医身患和解都不愿见到的。但是，通过这些犯罪行为的求学，我们可以做些共同努力，我们可以有所改变。

译者本书的力图是让不够多的人，尤其是政策制定者、医疗卫生从业者政府独立机构、教育者、医疗卫生照助核心内容，让大家都从犯罪行为里洞察那些在就诊步骤里受到损害的病身患及其亲友的意见、同意和感受，明白他们的心境，审视医疗卫生照助子系统及医助教育子系统里现存的或潜在的难题，从有误里求学，从而营造安全及历史文化，鼓励医助人员协作病身患安全及当前灵活持续性，促进医疗卫生环境污染安全及。总之，从相结合到整合如此一来到最优化，之后使子系统不够为越来越安全及。同时，希望这些犯罪行为能让不够多的病身患及亲友不够动人地洞察医疗卫生经济制度的十分复杂持续性，洞察自己在病身患安全及里的最主要效用，从而能够即刻参与保障自身安全及，之后才能医、助、身患齐心协力，最大限度地避免照助子系统内本须要的类似损害。

拥有非常丰富的长处和高超的病身患照助灵活持续性，确实足以成就一名杰出的红十字亦会？本书将给你比较好的答案！

古人云，“过也，人皆见之；不够也，人皆仰之。”

倾听身患方的感觉，平庸医界安全及之大有。

从个案思在实践中，从娱乐节目识子系统，从有误里求学，安全及历史文化之精髓也。

让我们协力渴望一个越来越安全及的、不能损害的医疗卫生经济制度！

因本书犯罪行为较多，工程技术跨距较大，且来自不同历史文化及医疗卫生经济制度文化背景，故译者完成度较大。虽然英文版共同努力求精，仔细求证，仍常因存在深究，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明末清初

2017年2月1日